Psychotherapeutische Praxis am Rothenbaum

Der schwierige Patient

pathologische Kommunikationsstrukturen im Umgang mit chronisch kranken und abhängigkeitserkrankten Patienten


In meinem Beitrag geht es um komplizierte Patientenbeziehungen, um eine Sensibilisierung für Störungen in der – im weitesten Sinne – Behandler-Patienten-Beziehung. Den schwierigen Patienten, die schwierige Patientin fasse man bei diesen Überlegungen als ein Gegenüber auf, das für uns als Behandler auslaugend und ermüdend sein kann, klagsam und beanspruchend. Auch fordernd, oft nervig, griffig im Englischen formuliert „dependent and demanding“. Gleichzeitig besteht der Anspruch – und anders funktioniert die therapeutische Beziehung nicht – im Patienten auch immer den leidenden Menschen zu sehen und ernst zu nehmen. Und im Weiteren ist und bleibt es wichtig, auf Behandlerseite ressourcen-schonend vorzugehen, Burn-out Prophylaxe ernst zu nehmen, die Lust auf die Arbeit zu behalten und professionelle Distanz zu halten.

Im Fokus unserer Betrachtungen stehen abhängigkeitserkrankte und chronisch kranke Patienten. Bei beiden Patientengruppen kommen Komorbiditäten bzw. Mehrfachdiagnosen vor: zum Beispiel Straftäter mit Sexualdelikten und gleichzeitiger stoffgebundener Sucht und dem Hintergrund einer defizitären Situation, bei der strukturelle Fähigkeiten des Selbst unzureichend oder gar nicht zur Verfügung stehen. Bei Patienten, die an Morbus Crohn erkrankt sind, können gleichzeitig beispielsweise chronisch dysphorische Verstimmungszuständen bei schizoider oder ängstlich vermeidender Persönlichkeitsstruktur diagnostiziert werden. Eine schubförmig verlaufende MS kann von einer mittelgradig depressiven Episode bei oral-kompensierter Persönlichkeitsstruktur begleitet werden.

Wo sind nun Schnittmengen zwischen Chronikern und Suchtpatienten, die zu einer – beiden Patientengruppen gemeinsamen – pathologischen Kommunikationsstruktur im Verhältnis zwischen Therapeut und Patient führen? Bei aller Unterschiedlichkeit haben wir ein Thema gefunden, das immer wieder auftaucht: Beiden Patientengruppen gemeinsam ist, dass sie nach unserer Erfahrung die Tendenz haben, in die Rolle von Opfern zu gehen, teilweise recht fordernd. Das hat uns dazu bewogen, die belasteten und belastenden Kommunikationsformen der o.g. Patientengruppen immer wieder in den Fokus zu rücken, konkret immer wieder danach zu fragen, wie das Beziehungsangebot des Opferdaseins sich als wirksam erweist.

Das Opferthema

Im Deutschen gibt es semantisch beim Begriff des Opfers eine gewisse Doppeldeutigkeit, da es sowohl das angebotene Opfer im Kult (im Englischen offer) als auch den rechtlos Unterlegenen (im Englischen victim) bezeichnen kann. Umgangssprachlich ist der Begriff des Opfers mittlerweile recht vieldeutig, die Bandbreite ist groß. Von „Du Opfer“ als Schimpfwort auf dem Schulhof bis zur seriösen victimologischen Forschung in der hiesigen juristischen Fakultät. Im Folgenden möchte ich mich mit einigen Aspekten der Rolle des Opfers auseinandersetzen

Leitend für unser Interesse daran ist, dass wir in komplizierten psychotherapeutischen Situationen immer wieder die Notwendigkeit haben, uns mit Forderungen auseinanderzusetzen, die aus defizitären Situationen - mithin Opfersituationen - kommen und uns als Psychotherapeuten besonders ansprechen, aber auch unser Handeln unterminieren können. Wir haben für diese Art von Druck, der von Patienten auf Behandler ausgeübt wird, den Begriff „ aggressive victimhood“ von Michael Kinsley übernommen, den wir in diesem Zusammenhang für fruchtbar halten.

Warum ist die Rolle des Opfers so attraktiv?

Zunächst bleibt festzuhalten: Sie ist eine starke Rolle! Dependent and demanding zu sein bedeutet, emotionale Zufuhr vom Gegenüber zu erwarten. Man zeigt, dass man strukturell defizitär ist: mimisch, gestisch, in der Tonalität und in der teils hysterischen, teils gefrorenen Expressivität. Der Therapeut soll viel Vulnerabilität spüren. Natürlich ist manche Wehleidigkeit lächerlich und nervtötend, aber der Opferstatus ist so verführerisch, weil er Entlastung verspricht. Nichts ist deprimierender als die Erkenntnis, dass man für sein Unglück auch mitverantwortlich ist.

Dabei ist festzustellen, dass es sich hier um einen regressiven Prozess handelt, bei dem die Opferrolle verhängnisvollerweise nicht lebenstüchtiger macht. Tatsächlich führt sie zu einer Weltsicht, aus der selten etwas Besseres erwächst. Jeder Rückschlag, und sei er noch so klein, wird zur Bestätigung, dass man nicht wirklich gewollt ist; jede Kränkung bestärkt das Gefühl, dass sich die Anstrengungen nicht lohnen. Suchtpatienten und Chroniker teilen das Gefühl, eigentlich unerwünscht zu sein und deswegen umso mehr vom jeweiligen Gegenüber, vor allem wenn es sich verständnisvoll zeigt, etwas fordern zu können.

Und noch einmal, die Rolle des Opfers ist mächtig. Ich zitiere Kingsley: Our culture celebrates aggressive victimhood. The victim – victim of almost anything – who fights back is one of the master narratives of our time, in plays and movies, on television talk shows, in books, in politics, in lawsuits.

Hier wird etwas auf den Punkt gebracht, was sich für die Opferthematik und die Rollenübernahme als fruchtbar erweist. Das Opfer hat ein Recht auf Notwehr, es ist abhängig und fordernd zugleich, es gibt ein Recht auf Schadensersatz. Der Wurzelboden der Opferrolle befindet sich im Land der Unschuld und rechtfertigt die Beschuldigung anderer. Das Opfer hat ein Recht auf die Wiederherstellung ursprünglich heiler Zustände, die schicksalhaft oder durch die Schuld anderer ge- oder zerstört worden sind. Hier rückt die Perspektive des Therapeuten ins Blickfeld, denn fast unausweichlich gerät der Behandler in den Sog der Beschuldigung als Täter.

Eine therapeutische Haltung ist dadurch geprägt, dass sie kommunikative Fallstricke und pathologische Beziehungsmuster aufdeckt und konfrontiert. In der Regel ist es natürlich so, dass es dem Behandler in fast jeder Dimension besser geht als dem Patienten, sei er nun Chroniker oder süchtig. Normalerweise ist der Behandler besser ausgebildet, professioneller, meist ökonomisch besser gestellt, kommunikativ gewandter und auf alle Fälle körperlich gesünder als der Patient. Alle Parameter, die in unserer Gesellschaft eine one-up one-down Situation konstituieren, sind eigentlich erfüllt.

Dies schafft einen gewissen Druck, weil beide Seiten durchaus wissen, wo sie stehen. Zugespitzt formuliert handelt es sich in jeder Therapeut-Patient-Begegnung auch um einen emotionalen Täter-Opfer-Ausgleich, der oft dazu führt, dass der Behandler mit gequälter Milde Dinge mitmacht oder sich Dinge anhört, die er eigentlich gar nicht will oder nicht tolerieren möchte. Die genannte therapeutische Haltung hat genau dieses Problem im Blick: Aggressive Victimhood bedeutet in diesem Kontext eine Identifikation mit dem Aggressor. Und zwar auf Seiten des Therapeuten.

Das Konzept von Aggressive Victimhood, in den 30-er Jahren von Anna Freud in London entwickelt, ist bei der Aufdeckung pathologischer Kommunikationsstrukturen eminent hilfreich. Im Kern bedeutet es einen weitgehend unbewussten Vorgang, bei dem das Opfer – und hier ist der beschuldigte angebliche Täter das Opfer - sich so weitgehend mit dem Täter – hier dem opferidentifizierten Patienten - identifiziert, dass es die Welt nicht mehr mit eigenen Augen, sondern mit den Augen des Täters sieht. Ein schönes Beispiel dafür sind so manche Horrorfilme, in denen die Opfer genau in die Falle des mörderischen Täters laufen. Kolludieren. Obwohl sie das nicht wollen.

Wenden wir dies aber auf die Behandlungssituation an, dann beschreibt es einen Vorgang, bei dem man als Psychotherapeut die eigene Position relativiert, widerwillig Argumentationen folgt und teilweise auch falsche Entscheidungen trifft. Ich staune immer wieder, wenn ich höre, was Patienten alles gutachterlich bestätigt oder auch ärztlicherseits verschrieben wird. Dies geschieht bestimmt nicht aus therapeutischem Nihilismus, aber doch aus falsch verstandener Opferempathie.

Einsicht – Absicht – Zuversicht

Der Süchtige und der Chroniker kommen in die Behandlung im Zustand der Desillusionierung, Behandlungsziel ist hingegen die Illusionslosigkeit. Wir fassen das so auf, dass Desillusionierung den depressiven Modus beschreibt. Illusionslosigkeit den Modus nüchterner Realitätssicht und die daraus abgeleiteten Möglichkeiten der Änderung. Die Behandlung ist deshalb darauf angelegt, die immer depressiv getönte subjektive Realität des Patienten zunächst zu erforschen. Da süchtige Patienten häufig dazu tendieren, ihr professionell mit ihrem Krankheitsgeschehen befasstes Gegenüber als bevormundend wahrzunehmen, ist es im ersten Behandlungsschritt unverzichtbar, ein Klima affirmativer Einsicht herzustellen. Praktisch-technisch bedeutet dies, die Desillusionierung und den harten Pessimismus im Gespräch ernst zu nehmen und in seinen psychischen Auswirkungen zu illustrieren. Dieses Vorgehen kann in seinen affirmativen Aspekten soweit gehen, dass das Katastrophale, die Hoffnungslosigkeit, die Verlorenheit, ja das Fehlen jeglicher Perspektive betont wird. Man kann auch sagen: Man arbeitet es heraus. Dabei hat es sich bewährt, auch provokative Elemente in diese Gespräche der ersten Behandlungsstunden mit einzubegreifen. Wohlgemerkt: Es geht um Einsicht als ersten Behandlungsschritt. Und zum Gewinn von Einsicht geht es nicht nur um die Beschreibung vorhandener Trostlosigkeit, sondern auch um die Selbst- und Objektwahrnehmung und die Selbststeuerung des Patienten, innere Bilder, Regeln und die subjektiv hochgeschätzten Distinktionsprofite. Gerade bei großer Kränkbarkeit – die ja verständlich und einfühlbar ist – ist es sinnvoll, provokative Elemente schon bei Anfang der Behandlung einzusetzen.

Ich gebe zum Beispiel Eindrücke wieder, die ich in Form eines Bühnenstücks, eines Treatments oder einer Kurzgeschichte zusammenfasse. Das könnte dann so klingen: „Hier wird die Geschichte eines Menschen erzählt, der alt geboren wurde, uralt lebt und sich schon lange vor seinem physischen Tod im Bereich unbeseelter Objekte aufhält. Können Sie damit etwas anfangen?“ Die Geschichte kann aber auch so lauten: „Man hört eine Geschichte des Scheiterns, in der es immer wieder vom Zweifeln zum Verzweifeln kommt, von der Täuschung zur Enttäuschung, von unausgedrückter Wut zu permanenter Angst. Kennen Sie solche Gefühle?“ Oder aber: „Die Geschichte wirkt auf mich wie ein Theaterstück, bei dem nie deutlich wird, was praktisch aus all den leeren Debatten folgt. Ein Theaterstück, bei dem ein schöner, für alle glücklicher Ausgang der Geschichte wünschbar ist, leider funktioniert nichts, die Geschichte landet immer wieder in Sackgassen. Auch wenn ein guter Schluss gefordert wird, das Spiel endet im Nichts und ist obendrein deprimierend, weil der Protagonist an seinem Unglück weitgehend selbst Schuld ist. Können Sie sich vorstellen, dass Sie manchmal diesen Eindruck erwecken?“

Dies ist natürlich die Kurzfassung, hierbei muss alles geduldig und womöglich auch mit Humor und immer mit Wohlwollen erläutert werden. Aber da es sich – wie oben angedeutet – um die Erzeugung von Einsicht handelt, halte ich es mit Bruno Bettelheim, nämlich, dass Kinder nicht in der Welt des Eiapopeia und der süßlichen Mopsgeschichte leben, sondern belastbar genug sind, sich den verstörenden Elementen von Realität in Form klassischer Märchen zu stellen.

Das gilt auch für Süchtige und Chroniker, manchmal hart, manchmal zart Besaitete, aber immer sehr fordernde Patienten, die provokative Elemente durchaus an- und aufnehmen können, wenn die psychotherapeutische Beziehung belastbar genug ist. Häufig ist sie aber erst dann belastbar, wenn robuste, mithin drängende Thematiken angesprochen werden. Und die haben immer mit Verweigern und Versagen, Verachtung und Vernichtung zu tun. Chronisch kranke und süchtige Patienten zeigen ein ähnliches Muster: Sie haben keine Lust auf Beschönigungen, Umdeutungen oder Zweckoptimismus. Manchmal ist es sinnvoll, die Perspektive des Wolfes anzunehmen, sehr krachend danach zu fragen, ob der nicht auch Hunger hat und deshalb Großmütter vernascht. Es kann dabei – zeitgeistbedingt – passieren, dass Patienten sich pejorativ entwertet fühlen, im Sinne einer Retraumatisierung: „Schon wieder werde ich in die Verliererecke gestellt.“ Dies muss aufgeklärt werden, uns bricht kein Zacken aus der Krone, wenn wir uns auch einmal entschuldigen. Aber viel wichtiger ist, dass Klartext gesprochen wird, dass der Behandelnde die Befürchtungen verbalisiert und die Bedrohung der existenziellen Kategorien Autonomie, Authentizität und Autarkie benennt. Darum geht es bei progredient erkrankten MS-Patienten mit imperativem Stuhldrang genauso wie bei polytoxikomanen Abhängigkeitserkrankten.

Und weiter. Was gilt es aufzudecken? Wie erzeugt man Absicht? Wovon muss der Patient sich – mit Bedauern und Trotz und Zorn – eventuell trennen? Wie erträgt man die intra- und interpersonellen Konflikte, die mit dem Erzeugen von Absicht – also Veränderungs-bereitschaft – einhergehen?

In der Praxis geht es bei der Erzeugung von Veränderungsabsicht um das Aufdecken überkommener und individuell gestalteter Glaubenssysteme und Lebensstile, eine Form davon habe ich schon oben als Agressive Victimhood beschrieben. Ein dependenter, latent beschuldigender und fordernder Lebensstil hat seine Vorteile. Fördert aber auch die Diffusion, auf beiden Seiten, bis hin zur therapeutischen Nahtoderfahrung auf der einen Seite, der präsymbolischen Regression auf der anderen. Um den Patienten zu konkreten Veränderungsabsichten zu motivieren, hat sich in unserer Arbeit Hierbei ein dreidimensionales Methoden-spektrum bewährt, das im Folgenden kurz umrissen werden soll: Zum einen handelt es sich um Entdramatisierung. Für Chroniker und Suchtpatienten ein gewaltiges Problem. Gerade weil man es zum Teil unter Mühen geschafft hat, zu seiner Krankheit zu stehen, und nun soll man mit einem Mal nicht übertreiben. Unter Entdramatisieren verstehen wir das geduldige Überprüfen bedrängender Gedanken, Wertungen und Situationen. Wir gehen diese Dinge mit dem Patienten durch und fragen danach, wo eine falsche Akzentuierung oder Emotionalisierung liegen könnte. Dabei sind möglichst konkrete Beispiele nützlich, man denke an Filme ohne Filmmusik, an Werbespots ohne rasante Schnitte, an DSDS ohne Geheule oder Innenminister ohne düstere Drohungen. Entdramatisierende Techniken müssen nicht nur ernüchternd oder langweilig sein, sie können durchaus Humor mit ins Spiel bringen, die Komik einzelner Situationen überbetonen, im Ergebnis aber dazu führen, dass durchaus auch einige psychoedukative Elemente in die Sicht der Situation mit eingebracht werden können.

Oben sprach ich von Illusionslosigkeit, dies ist die therapeutische Schwester der Entdramatisierung.

Und nun zum zweiten therapeutischen Fokus: Perspektivenwechsel. Der ist nützlich, um andere zu verstehen, interpersonelles Verstehen und ein wertendes Einordnen der eigenen Person zu erzeugen. Hierunter verstehen wir die Möglichkeit, zum Beispiel im Rollentausch oder Rollenwechsel, eine veränderte Perspektive bei intrapsychischen und interpersonellen Konflikten einzunehmen. Dies ist technisch nicht ganz einfach, weil chronisch kranke Patientin, seien sie nun körperlich oder süchtig erkrankt, oft so müde und mitgenommen sind, oft ja auch Schmerzen haben, die dazu führen, dass sie sich nur schwer auf den Perspektivenwechsel einlassen können. Dies nehmen wir ernst, wissen aber aus unserer Arbeit mit psychodramatischen Techniken, dass es fast als anthropologische Grundannahme gelten kann, dass Menschen einen Rollentausch, Rollenwechsel und auch Rollentraining vornehmen können. Diese Erfahrung kann man denn auch als heilsames Ziel vor Augen führen und entsprechend dazu anregen.

Nun ein Drittes: Kompromisse suchen. Eine interpersonelle und intrapsychische Herausforderung. Hierbei geht es darum, eigene Ansprüche und Ambitionen gesprächsweise zu erörtern und vor dem Hintergrund der praktischen Lebensgestaltung zu überprüfen. Bei chronisch kranken und süchtigen Personen gibt es ein riesiges Problem damit, Abschied zu nehmen und sich konflikthaft von eigenen Selbstbildern und Identifikationen zu lösen. Nehmen wir als Beispiel den Anspruch, intakt zu sein. Praktisch eigentlich in jedem therapeutischen Kontakt eruierbar, auch einfühlbar, dass dieser Wunsch besteht. Und sehr schmerzhaft, dass man sich von manchen dieser intakten Bilder eigener Gesundheit oder eigenen Wohlergehens leider trennen muss. Hier gilt es deutlich zu machen, dass Kompromisse und illusionslose Anpassung an Realität nicht unbedingt eine Niederlage sind. Kompromisse müssen nicht notwendig stinken. Anpassung kann auch ein Weg sein, eine bessere Passung zu finden: Einen verbogenen Schlüssel sollte man nicht wegschmeißen, sondern gerade biegen. Kompromisse zu finden ist ein gewundener und manchmal dorniger Weg, der aber leider keine Abkürzungen erträgt.

Unsere Erfahrungen haben ergeben, dass wir mit diesem Dreischritt - Entdramatisieren / Perspektivenwechsel / Kompromisse suchen - die Erzeugung von Veränderungsabsicht bei schwierigen Patienten relativ strukturiert angehen können.

Noch einige Bemerkungen zum dritten Abschnitt, der Zuversicht. Hier halten wir es mit der krachend deutlichen Formulierung der Anonymen Alkoholiker: „Arsch und Gesicht kann man nicht gleichzeitig retten.“ Ich finde das großartig, weil es die Wende zur Zuversicht wunderbar illustriert. In der Tat, man muss einiges an Überzeugungen, Ansprüchen und Ambitionen über Bord schmeißen, wenn es eine anastrophische Wendung geben soll. Ein wichtiger Begriff, beschreibt er doch, dass es Krankheitsbewältigung gibt. Den Arsch zu retten – salopp formuliert – bedeutet auch, das eigene Leben zu retten, bzw. das eigene Leben autonomer und authentischer gestalten zu können. Also: die Zuversicht. Es ist schwierig, bei diesem Ausklang kernig überzeugt zu bleiben: „Und jetzt sind wir mal richtig zuversichtlich, meine Erfahrung zeigt, dass das wirkt!!“ Es geht meiner Ansicht nach nicht anders, als auf Erfahrung zu verweisen, auf Professionalität, auf das Wissen, dass die Dinge sich anastrophisch wenden können und in vielen Fällen sich gewendet haben, dass es um Verantwortung geht und dass Rückfälle zeigen, dass man auf dem Weg ist. Zuversicht besteht eben auch darin, die wirkliche, echte, grässliche Realität ganz schnörkellos ein bisschen lieb zu gewinnen. Im Idealfall ist Zuversicht eine Dauernuance in der Beziehungsgestaltung, die Ausstrahlung, die der Arzt oder Therapeut dem Patienten zur Assimilation vorlebt, das ist dann der Raum, in dem entdramatisiert werden kann.